Risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano

Risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano Queste metodiche, applicate in paziente altamente selezionati, sono in grado di distruggere le cellule tumorali, evitando le complicanze di impotenza e incontinenza urinaria, spesso secondarie ai trattamenti chirurgici o di radioterapia. I vantaggi connessi sono numerosi: distruggono solo le zone specifiche interessate dal tumore, preservando il risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano sano e la funzione specifica della ghiandola. Gli effetti collaterali indesiderati sono minimi e significativamente inferiori a quelli conseguenti alla chirurgia tradizionale o alla impotenza. Inoltre non pregiudicano un eventuale trattamento focale o radicale successivo. La scelta della tecnica focale più indicata dipende dalle dimensioni della prostata e dalla localizzazione del tumore. Staff e contatti Privacy policy Cookie policy Credits. Italia News Ultime notizie.

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Alberto Trinchieri. Lefficacia della terapia chirurgica stata dimostrata sia attraverso studi di tipo osservazionale che nel gi citato studio prospettico randomizzato scandinavo di confronto con il watchful waiting [2,10,11].

Questi Autori hanno dimostrato che sostanzialmente non esistevano differenze nelle percentuali di sopravvivenza cancro correlata nei pazienti con tumori ben differenziati. Nei pazienti con tumori mediamente differenziati e soprattutto in quelli con tumori scarsamente differenziati si evidenziava un vantaggio a favore di quelli sottoposti a trattamento immediato, e in particolare di quelli sottoposti a chirurgia. Pur considerando i bias sistemici di questo tipo di confronti indiretti, lo studio di Lu-Yao sembrerebbe suggerire lindicazione ai trattamenti locoregionali, in particolar modo al trattamento chirurgico, per i pazienti con tumori meno differenziati e con maggiore aspettativa di vita, con neoplasie organo-confinate; questultimo dato stato confermato anche risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano gi menzionati risultati preliminari dellaltro studio randomizzato di confronto tra chirurgia e watchful waiting, il PIVOT trial, che sono stati recentemente pubblicati [12] Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3 D.

Dallanalisi dei risultati dei due studi prospettici randomizzati che hanno confrontato la chirurgia e la vigile attesa si veda al riguardo il capitolo risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano. Prostatite cronica fatto, lobiettivo principale della PR nei pazienti con malattia localizzata deve essere leradicazione della malattia, cercando di preservare nellordine la continenza urinaria e la potenza sessuale [38].

Non ci dovrebbero essere limiti di et risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano per lindicazione alla prostatectomia radicale, ma devono essere prese in considerazione le comorbidit e l'aspettativa di vita [].

La PR dovrebbe essere consigliata anche ai pazienti con tumori T1c, tenendo presente che neoplasie clinicamente significative si trovano nella maggior parte di questi individui. Risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano resto, laddove venga presa in considerazione la sorveglianza attiva per i tumori T2 a basso grado, va ricordato che la stima preoperatoria del grado di malignit della neoplasia con la biopsia spesso inaffidabile [41].

Infatti, con la tendenza allaumento dellet media della popolazione generale, il prostatite dei 70 anni pu essere talora superato. Di certo, unaspettativa di impotenza di 10 anni o pi viene comunemente risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano una condizione congrua e indispensabile per candidare un paziente a questo intervento [1,39] Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 4 D.

Questo trattamento viene, infatti, classicamente riservato a pazienti con neoplasie in stadio T1-T2; tuttavia, sono necessarie alcune precisazioni sulle indicazioni allintervento, in funzione dello stadio, del grado di differenziazione e dei livelli basali di PSA, nonch in relazione alla classe di rischio del paziente. PIN neoplasia prostatica intraepiteliale La PIN non rappresenta attualmente unindicazione al trattamento, dal momento che potrebbe trattarsi di un fenomeno reversibile, sebbene una PIN di alto grado si possa associare ad un adenocarcinoma invasivo [43,44] Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

Malattia linfonodale Il tumore della prostata con coinvolgimento linfonodale non rappresenta unindicazione alla prostatectomia radicale, anche se lincidenza di progressione tumorale pi bassa, in caso dinvasione microscopica di un numero ridotto di linfonodi [45] Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

I tumori in stadio T1b invece, mostrano progressione di malattia a 5 anni nella maggior parte dei casi.

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La PR pu quindi essere proposta per neoplasie in stadio T1b e in quelle T1a scarsamente differenziate, in pazienti con unaspettativa di vita di almeno 10 anni Livello di Evidenza Impotenza di Raccomandazione: 3D.

In questo stadio il risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano chirurgico radicale appare preferibile allactive surveillance anche se, in alcuni casi selezionati, un follow-up attento potrebbe essere un approccio ragionevole [46] Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

La prognosi dopo PR in questo stadio comunque ottima. La prognosi dopo PR buona in questo stadio, anche per i tumori poco differenziati [4]. La PR uno dei trattamenti standard raccomandato per i pazienti con rischio intermedio e con un'aspettativa di vita superiore ai 10 anni Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

Il tempo mediano alla progressione della risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano non trattata T2 di anni. Il suo utilizzo sostanzialmente scoraggiato, sebbene manchino studi randomizzati che evidenzino una superiorit della risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano nei confronti della terapia chirurgica. Il problema Prostatite cronica quello di selezionare pre-operatoriamente i pazienti senza coinvolgimento linfonodale o delle vescicole seminali, che potrebbero giovarsi del trattamento chirurgico.

Anche in questo risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano potrebbero essere utili i nomogrammi basati, oltre che sulla stadiazione clinica secondo il TNM, sul punteggio di Gleason e sul livello basale di PSA. La risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano di intervenire chirurgicamente andrebbe raggiunta quando ci sono le condizioni cliniche locali favorevoli valutate con diagnostica per immagini tramite MRI e dopo che sono state valutate le possibilit terapeutiche da un pool multidisciplinare urologi, radiologi, oncologi medici, radioterapisti : in questo senso infatti la PR pu anche essere considerata come uno strumento da inserire nellambito di un approccio multimodale per le forme avanzate di malattia [49].

Valgono pertanto, anche in questa circostanza, le considerazioni sopra riportate circa la necessit di valutare attentamente questi pazienti mediante accurate e complete indagini diagnostiche e di stadiazione e di discutere i casi allinterno di pool multidisciplinari; lopzione chirurgica andrebbe riservata a pazienti altamente selezionati e motivati a perseguire questa alternativa terapeutica Livello di Impotenza Grado di Raccomandazione: 3 D.

Indicazioni alla prostatectomia radicale T1a. Non raccomandata. Per ci che riguarda lincontinenza urinaria, risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano anatomico sviluppato da Walsh nellasportazione radicale della prostata ha impotenza di ridurre lincidenza dellincontinenza urinaria postoperatoria [55,56].

Alcuni Autori, infatti, parlano di incontinenza anche in caso di minima incontinenza da stress; altri considerano solo lincontinenza totale. Per ci che riguarda il problema dellimpotenza, esiste in letteratura una notevole variabilit dei dati riguardanti il recupero della potenza dopo intervento di prostatectomia radicale.

Per valutare i risultati chirurgici bisogna tener conto di alcune considerazioni:. Gi negli anni 60 gli studi di Del Regato su pazienti trattati con telecobaltoterapia dimostravano la possibilit di guarire il cancro prostatico con la radioterapia, anche nelle forme allora definite inoperabili con importante sconfinamento extracapsulare.

Negli anni successivi levoluzione tecnologica e una maggiore conoscenza della biologia del tumore hanno permesso di ottenere un miglioramento sul controllo locale della malattia e quindi un aumento della sopravvivenza globale. La disponibilit di sistemi computerizzati basati sulla TC per la pianificazione terapeutica e la relativa ricostruzione tridimensionale 3D-CRT, Three Dimensional Conformal Radiotherapy del volume bersaglio e degli organi critici, hanno poi reso possibile la somministrazione di dosi assai elevate di radiazione, conformando accuratamente la dose stessa attorno alla silhouette tumorale e riducendo significativamente lirradiazione dei tessuti sani circostanti.

Il potenziale vantaggio della radioterapia conformazionale 3-D risiede proprio nellincremento del guadagno risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano dovuto alla possibilit di risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano dosi elevate di radiazioni, mantenendo un livello ridotto di tossicit collaterali tardive [59,60].

La radioterapia con intensit modulata IMRT, Intensity Modulated Radiotherapyfornisce una ulteriore possibilit di incrementare la dose totale di irradiazione sul volume bersaglio, riducendo la tossicit locale.

Questa tecnica, applicata pressoch routinariamente negli USA, sempre pi frequentemente utilizzata anche nel nostro Paese. A parit di dose somministrata con tecnica 3D-CRT, luso della IMRT non ha per mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza e ricaduta di malattia, ma solo una riduzione di effetti collaterali acuti.

Inoltre, pi recentemente, i risultati di studi risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano lungo follow-up sulla dose escalation hanno evidenziato un trend positivo sul periodo libero da metastasi a distanza rispetto a pazienti irradiati con dose inferiore [61].

La terapia radiante, nel caso del tumore prostatico, dovrebbe quindi adattarsi alle nuove tecnologie per permettere la somministrazione di alte dosi al tumore e risparmiare i tessuti sani. Brachiterapia Limpiego della brachiterapia come monoterapia, mediante impianto permanente, per il trattamento radicale del carcinoma prostatico localizzato, si consolidato nel corso degli anni ottanta, grazie allavvento delle tecniche di impianto sotto guida ecografica trans rettale e di specifici software per la pianificazione del trattamento TPS.

Il metodo prevede lacquisizione dei dati anatomici del paziente con ecografia e la determinazione con TPS della geometria di impianto ottimale dal punto di vista dosimetrico. La procedura chirurgica di impianto attuata per via perineale, in anestesia generale o spinale, mediante guida ecografia e fluoroscopica. Gli isotopi inseriti sono lo Iodio o il Palladio, sigillati in capsule di titanio []. Oltre agli impianti permanenti, esiste la tecnica con HDR high dose rateche in qualche Centro viene utilizzata In linea generale la brachiterapia si pone come una alternativa terapeutica al trattamento chirurgico radicale del tumore prostatico localizzato a basso rischio T1-T2, Gleason 6, PSA 10 Livello di Evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

Questi valori sono simili a quelli della chirurgia e della radioterapia a fasci esterni [68]. Non risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano studi randomizzati che dimostrino una differenza sul controllo locale Trattiamo la prostatite brachiterapia, chirurgia e radioterapia esterna.

Del resto lo studio ACOSOG-Z [69], iniziato nellOttobrenel quale i pazienti venivano randomizzati a brachiterapia o chirurgia, stato chiuso nel per mancanza di reclutamento. In questo studio la tossicit acuta dopo un frazionamento non convenzionale 2. Le complicazioni tardive compaiono 6 mesi od oltre il termine della radioterapia. La tossicit tardiva, dopo irradiazione con tecnica IMRT e con dose 81 Gy, dai dati di letteratura, appare bassa.

Gli effetti collaterali pi importanti della brachiterapia si verificano a livello delluretra prostatite e del bulbo penieno.

Fattori predisponenti risultano essere let e la dose ricevuta dal bulbo. I risultati dello studio ACOSOG-Z sulla qualit di vita tra i pazienti trattati con chirurgia o brachiterapia riportano una maggiore soddisfazione sulla capacit erettile e urinaria dopo 5 anni dal trattamento brachiterapico [69]. In generale, i risultati a lungo termine sono simili a quelli ottenibili con la chirurgia radicale [2,6,71]. Esistono ormai numerosi studi randomizzati che hanno evidenziato il vantaggio di alte dosi di radioterapia nella cura del tumore prostatico localizzato, soprattutto in alcuni sottogruppi di pazienti.

Prostatite raggiungimento di questa dose escalation ottenibile mediante tecniche conformazionali tridimensionali 3-D RT o con modulazione dintensit IMRT [60,73].

Attualmente non sono risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano prove da studi randomizzati di un miglioramento anche delloverall survival. Una maggiore conferma dellimportanza della dose escalation per i pazienti a basso rischio potr venire dopo i risultati degli studi in corso.

Al riguardo, va ricordato che nel Marzo si concluso lo studio RTOGi cui dati non sono ancora pubblicati. Lo studio confrontava Lobiettivo primario dello studio era di verificare se le alte dosi possono determinare un aumento della sopravvivenza globale Risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano. Un altro dato interessante, sempre inerente alla dose escalation, recentemente pubblicato, riguarda i risultati risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano unanalisi retrospettiva su pazienti trattati con radioterapia deprivazione androgenica.

Lo studio prevedeva unanalisi della mortalit cancro specifica in funzione della dose di RT ricevuta, fascia di rischio del paziente secondo le indicazioni del National Comprehensive Cancer Network NCCNet del paziente e lassociazione con terapia ormonale. Per quanto riguarda Trattiamo la prostatite volume di irradiazione, convenzionalmente il trattamento viene concentrato sul volume prostatico.

Il ruolo dellirradiazione dei linfonodi pelvici a scopo adiuvante rimane ancora un problema controverso. Solo lo studio dell RTOGsembrerebbe fornire supporto allirradiazione anche dei linfonodi pelvici, nel sottogruppo di pazienti definiti ad alto rischio, in associazione alla somministrazione della deprivazione androgenica per due mesi prima e concomitantemente alla radioterapia [86]. Tale lavoro ha evidenziato un prolungamento della sopravvivenza libera da malattia LRTOG vuole invece studiare, per tutte le fasce di rischio, se lirradiazione dei linfonodi pelvici in aggiunta alla sola radioterapia sulla prostata in associazione alla deprivazione androgenica ha un impatto sulla sopravvivenza libera da malattia DFS.

Per gli stadi avanzati la radioterapia da sola appare, alla luce degli ultimi studi pubblicati, insufficiente. In questi stadi quindi necessaria una terapia multimodale vedi paragrafi successivi.

Brachiterapia Al momento vengono riportati in letteratura solo i risultati di studi monoistituzionali, con criteri di selezione dei pazienti simili, ma non identici nelle diverse serie [].

Livello di evidenza Grado di Raccomandazione: 3D. Queste casistiche risultano legate e subordinate allo skill professionale dellequipe dei medici chiamata ad erogare il trattamento e alle facilities di tipo tecnico presenti in centri di alta specializzazione. Come in altre tecniche specialistiche, dimostrato inoltre che, anche nelle singole istituzioni, esiste una curva di apprendimento, cio un progressivo miglioramento delloutcome dei pazienti trattati allaccrescersi della casistica [65].

Per i pazienti a rischio intermedio e alto la brachiterapia pu essere impiegata come boost dopo una radioterapia esterna. Lo scopo quello di aumentare la dose al target. Bench questa metodica sia utilizzata fin risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitanosono stati pubblicati in letteratura i risultati di risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano studi monoistituzionali. I pazienti ricevevano terapia ormonale per pochi mesi in associazione a 45 Gy di RT esterna seguita da brachiterapia transperineale con I o Pdper una dose successiva di Gy.

Entrambi gli studi erano stati disegnati per valutare la fattibilit, la tossicit e lefficacia della metodica. La brachiterapia deve pertanto essere considerata come possibile terapia esclusiva solo ogni qualvolta vengano rispettati alcuni criteri di selezione, quali: volume prostatico contenuto, stadio di malattia iniziale, basso gleason, basso PSA Livello di evidenza Grado di Raccomandazione: 3D. La stessa pu far parte di una terapia integrata con la RT risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano per il tumore prostatico a intermedio e alto rischio, al fine di aumentare la dose al target Livello di evidenza Grado di Raccomandazione: 3D.

Successivamente, la revisione centralizzata degli esami istologici ha sottolineato limportanza dei margini positivi come fattore prognostico per la valutazione della radioterapia adiuvante [90]. La tossicit riportata in questo ultimo studio era pi frequente nel gruppo irradiato rispetto ai pazienti avviati a wait and see: Entrambi gli studi non dimostrano un miglioramento della sopravvivenza globale e del periodo senza metastasi.

Nello studio EORTC la tossicit di Grado 2 o superiore risultata pi frequente nei pazienti trattati con radioterapia postoperatoria, ma gli effetti collaterali gravi Grado 3 ed oltre sono stati rari in entrambi i gruppi 2.

Una recente review della Cochrane Library riporta i dati sulla sopravvivenza e sulla mortalit cancro specifica dopo un pi lungo follow-up di questi studi randomizzati. Le conclusioni stanno ad indicare che, a 10 anni, la radioterapia adiuvante migliora la sopravvivenza RD risk difference Il tempo medio attuariale alla comparsa delle lesioni secondarie dopo la risalita del PSA di 8 anni [94,95].

La radioterapia di salvataggio una opzione terapeutica in presenza di risalita o persistenza del PSA. Non esistono studi randomizzati che dimostrino una migliore sopravvivenza risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano il trattamento radiante. I risultati di studi retrospettivi riportano un significativo vantaggio sul controllo della malattia.

Hopkins Hospital pazienti non ricevevano nessuna terapia, erano avviati a radioterapia e 78 a radioterapia ormonoterapia. Dopo un follow-up mediano di 6 anni dalla ricaduta e 9 dalla prostatectomia i pazienti sottoposti a radioterapia esclusiva presentavano un aumento significativo della sopravvivenza cancro specifica rispetto ai pazienti non avviati a terapia di salvataggio HR 0.

Tuttavia rimane difficile individuare i pazienti che possono essere trattati con radioterapia da sola, visto che nella storia naturale di questi pazienti vi la possibilit di metastatizzazione a distanza. In presenza di fattori prognostici negativi si propone un trattamento combinato vedi paragrafo: terapia delle recidive biochimiche. Un aspetto non ancora risolto invece relativo alla dose risonanza magnetica multiparametrica prostata dove farla napolitano in questi casi.

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